MODELLO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA INDETTA DALL’AUTOMOBILE CLUB UDINE
Al Direttore dell’Automobile Club Udine
Dott.ssa Maddalena Valli
Viale Tricesimo n.46
33100 Udine
Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla procedura comparativa per titoli per la stipula di un contratto di diritto privato di prestazione d’opera intellettuale, avente ad oggetto l’incarico di “consulente tecnico di progetto” nell’ambito de Progetto Integrato di Sicurezza Stradale nella Provincia di Udine di cui all’avviso di procedura comparativa pubblicato sul sito dell’Automobile Club Udine in data 6 maggio 2009.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità, quanto segue:
| COGNOME
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| NOME
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| CODICE FISCALE
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| LUOGO E DATA DI NASCITA
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| RESIDENZA
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| RECAPITO per le comunicazioni relative alla selezione
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| TELEFONO e CELLULARE
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| INDIRIZZO MAIL
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| Che possiede tutti i requisiti/titoli richiesti dall’art.4 dell’Avviso di selezione per essere ammesso a partecipare, che di seguito si indicano:
– Cittadinanza italiana ovvero………………………… – godimento dei diritti politici – non aver riportato condanne penali che precludano l’elettorato attivo; – non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione; – essere in regola con le disposizioni di legge per quanto riguarda gli eventuali obblighi di leva; – essere iscritto nelle liste elettorali del comune di residenza ovvero ……………………… – Laurea in – Lingua straniera parlata e scritta
(firmare per conferma)
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Che NON sussistono cause limitative della capacità del sottoscritto di sottoscrivere contratti con la pubblica amministrazione e di espletare l’incarico oggetto della selezione
(firmare per conferma)
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Che il sottoscritto NON è dipendente di una Pubblica Amministrazione (firmare per conferma)
oppure Che il sottoscritto è dipendente della Pubblica Amministrazione
Da cui ha ottenuto la preventiva autorizzazione all’espletamento dell’incarico oggetto della presente procedura in data
(firmare per conferma)
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Che il sottoscritto possiede i seguenti titoli che dichiara ai fini della valutazione comparativa, nei termini di cui all’art.8 dell’avviso di selezione: (indicare ciascun titolo completo di tutti gli estremi identificativi, l’eventuale punteggio dei titoli di studio posseduti, la durata dell’esperienza professionale maturata, ecc.)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
(firmare per conferma)
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Il sottoscritto dichiara:
– di accettare tutto quanto è disposto dall’avviso di selezione
– di essere a conoscenza che l’Automobile Club Udine non assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito o da mancata o tardiva comunicazione di cambio di indirizzo o per eventuali disguidi postali o comunque imputabili a fatto di terzi, caso fortuito o forza maggiore
– di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui si incorre in caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del DPR 28/12/2000 n.445
– di essere a c conoscenza dell’art.75 del DPR 445/2000 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Automobile Club Udine a seguito di controllo riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione
– ai sensi del DLgs 196/2003 di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati dall’ACU per assolvere gli scopi istituzionali ed al principio di pertinenza
Il sottoscritto allega alla presente domanda fotocopia del documento di identità in corso di validità.
Data
Firma leggibile